心脏康复医学是一个新兴的医学专业。心脏康复的目的是通过康复性的身体训练改善患者心脏功能，适应社会生活环境的需求，并介入到所处的环境和社会中去，最终提高患者的生存质量。心脏康复是与心脏病的预防、临床治疗紧密结合的医学处理的重要部分。康复性训练、教育咨询和健康生活行为是心脏康复的三个支柱。而心脏的康复性训练是最为重要的心脏康复内容，本文主要讨论此方面内容。
一、心脏康复的适应证
心脏康复几乎适用于所有的心脏病患者，可根据患者不同的临床特点、心功能状况及伴随情况决定康复的类型和强度。
1．冠心病 无合并症的心肌梗死恢复期，有合并症的心肌梗死稳定期，冠状动脉介入治疗术后，冠状动脉搭桥术后，慢性稳定性心绞痛等。
2．风湿性心脏病／先天性心脏病 手术后预后良好者，不能手术或损害过于复杂者，仍带有明显残损的手术后患者，需长期抗凝和预防风湿热者。
3．心肌病 肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制性心肌病。
4．其他心脏病 各种原因所致的心力衰竭患者，在常规治疗病情基本控制后，安装心脏起搏器者，心脏移植者及心、肺移植者等。
二、心脏康复功能评定
心脏疾患种类繁多，对心脏形态和功能造成的影响也不尽相同。例如，急性心肌梗死使患者的心脏无论从形态上还是从功能上都会产生明显的损害。临床上会产生心前区疼痛、呼吸困难、疲乏等，患者也会有相应的体征。再灌注治疗可以使闭塞的冠状动脉再通，介入治疗可以解决冠状动脉的狭窄或闭塞，积极的抗凝治疗和二级预防均有助于改善患者急性期及远期预后。但很多患者仍会存在心功能异常，生活质量受限；同时，患者及家属对心肌梗死也会有较多的恐惧感，所以许多患者会长期卧床或很少活动，生活需要他人照顾，更很少能像正常人那样工作和参与到社会生活中去。患者的生活质量一般是很低的。国内外多年的研究已经证明：急性心肌梗死后适当地运动，不但安全，而且可以减低病死率和心脏事件的再发率；患者的活动能力和社会参与能力会有很大的改观，生活质量会明显提高。我们的研究显示，心脏病会使患者在损伤、活动能力和社会参与能力三个不同水平上产生障碍，因此需要在三个不同水平上进行评定。
（一）损伤的分级评定
心脏损伤水平的评定大体上可以分为临床性评定和康复性评定两大类。
1．临床评定 主要是借助于心脏科常规的功能和形态的诊断手段。
（1）心脏功能和形态性评价：
1）临床症状和体征：如呼吸困难、疲乏和虚弱、头痛、失眠、记忆减退、焦虑、精神不集中等。体征则因心脏病的种类不同而异。有心功能不全的患者需要参照美国纽约心脏协会（NYHA）的建议进行心功能分级和治疗分级。
NYHA治疗分级：甲级，活动无限制；乙级，重度用力受限制；丙级，一般用力受限制；丁级，一般用力中度受限；戊级，静坐不能活动。
2）心脏超声检查：有助于患者心脏结构和心功能的评价，是临床上常用的无创检查方法。不仅可直接观察心脏和大血管的形态结构，还可了解患者的左室每搏排出量（SV）、射血分数（EF）、左室短轴缩短率、左室局部收缩功能、左室舒张功能等。多普勒超声心动图和运动超声心动图则可进一步记录多普勒频谱和运动状态下的心脏形态改变。
3）心导管检查：冠状动脉造影可明确患者的冠状动脉病变情况及进一步治疗的选择；左心室造影有助于左室收缩功能、室壁厚度、局部室壁运动、有无室壁瘤和二尖瓣反流等方面的评价；也可采用稀释法测心脏功能。
4）CT和磁共振检查：可以清楚地观察心脏的形态学改变。
（2）心肌缺血的检查：
1）临床症状：主要以是否出现心绞痛及其程度来判断。但有少部分心肌缺血的患者临床上以心功能不全或心律失常而不是心绞痛为主要表现。
2）心电图表现：主要是观察ST段、T波、U波和QT间期的形态和变化。其中ST段的变化最为重要。在普通心电图上，缺血型ST段的变化可表现为水平型压低、下斜型压低、弓背型压低、下陷型压低等类型。通常缺血型ST段的变化使用ST段压低、ST段斜率和ST段指数的方法进行测量和计算。T波的改变在判断心肌缺血时的意义小于ST段的特征性改变。同样，U波的倒置和QT时间的延长只有一定的辅助价值。
3）心电图运动试验：在判断心肌缺血时有重要价值。
2．康复性损伤评定 康复性评定可参考美国对心血管系统永久性损伤的评定标准。1993年美国医学会制定了一项‘永久性损伤评定指南”（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）。其中，对心血管系统永久性损伤的评定标准作了如下的规定：心血管疾病的损伤情况与运动能力之间具有一定关系，运动能力以代谢当量来表示，不同的心脏状态及心功能与代谢当量的关系见表8-1。
表8-1 临床状况及心功能与运动当量
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代谢当量（MET） |
1．6 |
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临床状态 |
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有症状者 |
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疾病恢复 |
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坐位工作 |
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体力活动 |
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心脏功能 |
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Ⅳ |
Ⅲ |
Ⅱ |
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Ⅰ级 |
在进行康复运动时，不仅应关注患者的临床状态和总体心功能情况，还应结合不同的心血管疾病的病因来进行综合判断。由于篇幅所限，本文仅列出部分常见心脏病的损伤分级（表8-2～8-5）。
表8-2 心脏瓣膜疾病的损伤分级
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心功能分级（占全身损伤的百分数） |
患者表现 |
代谢当量 |
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Ⅰ级0%～9% |
体验或实验室检查证实有心脏瓣膜疾病，日常活动，包括中～重度用力时均无症状，不需要持续治疗，无心力衰竭征象。包括心脏手术后可满足上述标准 |
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Ⅱ级10%～29% |
有心脏瓣膜疾病，日常活动无症状，但中～重度用力时有症状。或需要饮食及其他药物控制心力衰竭症状及心脏病的其他继发性改变，如晕厥、胸痛及血栓等。或具有心脏扩大及心功能减退的实验室证据，有中度的瓣膜狭窄和反流而不宜进行外科手术。心脏瓣膜手术后符合上述标准者 |
代谢当量＞5NETs，但＜7METs，运动时间（Bruce方案）＞3min |
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Ⅲ级30%～49% |
有心脏瓣膜疾病，日常活动有轻～中度不适，采用饮食和其他药物治疗不能充分控制症状或心力衰竭。具有心脏扩大及心功能减退的实验室证据。有中～重度瓣膜狭窄和反流而不宜进行外科手术。或心脏瓣膜手术后仍有充血性心衰的症状和体征 |
代谢当量＞2METs，但＜5METs，运动时间（Bruce方案）＞1min |
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Ⅳ级50%～100% |
有心脏瓣膜疾病，安静时或很轻的日常活动时便有症状，采用饮食和其他药物不能控制症状或心力衰竭。具有心脏扩大及心功能减退的实验室证据。有中～重度瓣膜狭窄和反流而不宜进行外科手术。或心脏瓣膜手术后仍有充血性心力衰竭症状和体征 |
代谢当量＜1METs，运动时间（Bruce方案）＜1min |
表8-3 冠心病的损伤分级
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心功能分级 |
占全身损伤的百分数 |
患者表现 |
代谢当量 |
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Ⅰ级 |
0%～9% |
有冠心病症状及其他冠心病依据，冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄＜50%，无症状 |
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Ⅱ级 |
10%～29% |
有心肌梗死或心绞痛，但评估时及中度日常活动时无症状，患者需要饮食调整或药物来防止发生心力衰竭症状和体征。能进行活动平板运动并达到最大心率的90%时无明显症状（但可有ST段下移、室性心动过速或低血压）。或冠状动脉搭桥术后，或冠状动脉介入治疗术后 |
＞7METs |
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Ⅲ级 |
30%～49% |
经临床证实有心肌梗死或心绞痛，伴安静或运动心电图提示心肌缺血。冠状动脉造影证实狭窄＞50%。患者需要饮食调整或药物来防止发生心力衰竭症状和体征。在中～重度活动时可无心力衰竭的症状和体征，但可发生心绞痛。或冠状动脉搭桥术后，或冠状动脉介入治疗术后仍有症状，需要持续治疗 |
5～7METs |
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Ⅳ级 |
50%～100% |
心肌梗死或心绞痛，伴安静或运动心电图提示心肌缺血。冠状动脉造影有一支以上冠状动脉狭窄＞50%。患者需要适度饮食调整或药物来防止发生心力衰竭的症状和体征，日常 活动时有心绞痛或心力衰竭症状和体征。实验室检查证实有心脏扩大心功能减退。或冠状动脉搭桥术后，或冠状动脉介入治疗术后症状如上，仍需持续治疗 |
＜5METs |
表8-4 高血压性心脏病的损伤分级
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心功能分级 |
占全身损伤的百分数 |
患者表现 |
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Ⅰ级 |
0%～9% |
患者无症状，但舒张压反复＞90mmHg，服降压药后血压正常。无下列异常：①尿常规或肾功能检查异常②高血压性脑血管病史③左心室肥大④高血压性视网膜异常（不包括轻度动脉狭窄） |
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Ⅱ级 |
10%～29% |
患者无症状，但舒张压反复＞90mmHg，服用降压药后仍有下列异常之一：①蛋白尿及尿沉淀异常，但肾功能正常②高血压性脑血管病史③明确高血压性视网膜动脉改变，包括交叉压迫中断和渗出 |
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Ⅲ级 |
30%～49% |
无症状，但舒张压持续＞90mmHg，用降压药后仍有下列异常之一：①舒张压经常＞120mmHg②蛋白尿及尿沉淀异常，伴肾功能损害，血清尿素氮和肌酐升高，肌酐清除率＜50%③高血压脑血管病损害，伴永久性神经系统缺陷④体检、心电图及胸片示左心室肥大，但无充血性心力衰竭症状、体征或其他证据⑤明确高血压性视网膜动脉改变，包括铜钱或银钱征，或动静脉交叉压迫，伴或不伴出血及渗出 |
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Ⅳ级 |
50%～100% |
舒张压持续＞90mmHg，用降压药后仍有下列异常之一：①舒张压经常＞120mmHg②蛋白尿有尿沉淀异常伴肾功能损害，血清尿素氮和肌酐升高，肌酐廓清率＜50%③高血压性脑血管病损害，伴永久性神经系统缺陷④左心室肥大⑤明确高血压性视网膜动脉改变或视神经改变⑥充血性心衰病史，或用地高辛和利尿剂后仍然有左心室肥大伴持续性或心衰 |
表8-5 心律失常的损伤分级
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心功能分级 |
占全身损伤的百分数 |
患者表现 |
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Ⅰ级 |
0%～9% |
心电图证实有心律失常，但一般活动时无症状，无3次连续的期前收缩，心跳最长间距不超过1.5s，心室与心房率均应在50～100次/分，无器质性心脏病证据。或患者已从纠正心律失常的外科手术或导管术中恢复，同时满足上述标准者 |
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Ⅱ级 |
10%～29% |
有心电图证实的心律失常，但日常活动时无症状。需要中度饮食调整、药物或心脏起搏器来防治心律失常有关的症状。或有器质性心脏病及持续性心律失常。或患者已从纠正心律失常的外乎手术或导管术中恢复，同时满足上述标准者 |
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Ⅲ级 |
30%～49% |
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