美国心脏病学学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学学会（ACC/AHA/ESC）近期发布了2006年心房颤动的防治指南。上一版指南是5年前（2001年）公布的。这两次指南之间关于心房颤动防治的最重要进展和临床试验的新证据主要有两个方面：①以AFFIM试验为代表研究，评价了对慢性心房颤动患者复律与控制心室率两个策略对预后的影响；和②根治心房颤动射频消融的进一步探索。结合我国心房颤动防治的实际与现况，2006年ACC/AHA/ESC新指南的以下内容特别值得关注：
一、高度重视心房颤动患者脑卒中的预防
导致心房颤动患者致残致死的最主要原因是脑卒中。心房颤动为脑卒中的最重要的独立危险因素之一。心房颤动患者不但脑卒中的危险明显增高，而且一旦发生脑卒中，其致残致死后果更为严重。因此，无论选择复律还是控制心室率，都应高度重视患者血栓栓塞的风险，认真做好血栓栓塞并发症，尤其脑卒中的预防。
新版指南指出，除非孤立性心房颤动或存在禁忌证，所有的心房颤动（阵发性、持续性或永久性）均应抗凝。
脑卒中的中高危患者（危险分层见指南）应使用华法林，监测INR（2.0-3.0）。低危患者可选择阿司匹林（81-325mg/d）。心房扑动的血栓栓塞预防策略与心房颤动一致。
我国的心房颤动的患病率为0.77%，患者数大约500万，接受华法林抗凝治疗的患者不足5%，在三级甲等或大学附属医院住院的心房颤动患者接受华法林者不到10%。
我国近期完成的研究表明，对非心脏瓣膜的心房颤动的患者预防脑卒中，华法林显著优于阿司匹林，相对危险减少50%。国际指南推荐的抗凝强度（INR2.0-3.0）适合中国的心房颤动患者。我国心房颤动患者脑卒中的规范化预防任重道远。
二、满意控制心室率是心房颤动治疗的基本措施
洋地黄类药物仅能控制静息或睡眠中的心室率，可用于有心力衰竭或静息生活方式的老年心房颤动患者。指南不推荐洋地黄类药物单独用于阵发性心房颤动患者的心室率控制。Β阻断剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）为控制心室率的有效药物。当其它药物无效或禁忌时，经静脉应用胺碘酮有助于心室率控制。
心室率控制目标为静息时60-80次/分，日常活动中90-115次/分。活动中有症状的患者需经运动心电图试验评价心室率控制情况，并调整药物与剂量。
我国急诊室与内科在控制心房颤动心室率首先使用的药物仍为洋地黄类，急诊时用西地兰，之后用地高辛，并缺乏对心室率控制目标的评估。这是迫切需要改变的一种用药传统。洋地黄类药物可增多加重心房颤动患者夜间的长间歇，而不能满意控制白天活动工作中的心室率。
三、实事求是的客观评价射频消融治疗心房颤动的地位
经导管射频消融根治心房颤动的探索已有10多年，近5年来取得了巨大进步，为药物和电复律治疗效果不满意、临床症状明显或引起/加重心力衰竭的患者提供了治疗的前景，适应证选择合理的患者可能从中获益。
新指南指出，现有的证据仍然有限。已获取的关于导管定位和治疗的绝对成功率的证据尚不能令人信服。而且不同研究关于所选择患者的临床特征、并发症的发生率、成功的标准、随访手段和时间以及所采用的技术差别很大。在选择治疗对象时，应认真评估每一患者从该技术治疗中获益和风险（短期和长期）的比率。
指南强调，即使节律控制（rhythm control），药物仍为一线治疗，射频消融为二线治疗。
控制心室率也应首选药物。消融房室结并植入永久起搏器虽能明显改善症状，但长期的右心室起搏可能带来不良影响。
四、心房颤动的预防
近5年的一些研究提示：ACE抑制剂－血管紧张素、受体拮抗剂和他汀类药物可能减少心房颤动的初发和复发。但目前推荐它们作为心房颤动的预防药物尚缺乏令人信服的证据。 |
