在现代医学发展史上，恐怕没有一种手术方式像冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术，coronary artery bypass grafting，CABG）那样，得到如此深入和广泛的研究，直到现在，仍是备受瞩目的焦点，——虽然这种术式从应用于临床至今，不过30年的历史。究其原因，首先要归因于冠心病患者人群的广泛和日益扩大的趋势。同时，冠脉搭桥手术的技术日臻完善，临床效果稳步提高，也不断向医学研究工作者提出新的要求。面对千差万别的病人，寻找具有共性的危险因素，对CABG手术风险做出准确的评估，无疑具有特殊的重要意义。本章就旨在对这一主题进行专门的讨论。

一、冠状动脉搭桥术之早期后果

    任何医师或者患者在决定采取某种治疗前，都少不了对其疗效和安全性的评估。对于CABG手术而言，术后早期的风险，是最先考虑的因素。所谓“早期”，一般是指住院期间至术后30天的时间。而风险的概念也并不囿于病死率，还包括如脑卒中、手术切口并发症、肾功能不全等常见的并发症。

    1. CABG手术的早期病死率   对于首次实施的单纯CABG手术，目前国际上多数中心的术后早期病死率为1%～3%。这一比率经过内、外科医师，医院管理者，保险机构和政府机关各自统计的验证，具有较高的可信性。但是，对不同的医疗中心而言，对手术适应证的掌握和患者的选择将直接影响住院期间病死率的高低。

    2. CABG术后早期死亡的危险因素   在术前根据每个患者冠心病严重程度和全身综合条件，对其术后早期危险性做出准确、客观的评估，是所有心内、外科医师共同关注的问题。早在近30年前，已有一些较大规模的试验，试图回答这一问题。这些研究加深了人们对CABG手术的理解，但随着时间推移，不论是患者人群的构成，抑或手术方式和技巧，都发生了巨大的改变。这些研究的结论已难以用于当今的CABG手术。此后，自20世纪80年代开始，最早在美国，继而在欧洲及其他地区，先后建立起一系列大规模的单中心或多中心数据库。与传统试验相比，这些数据库有条件采集数目庞大的患者资料，进行汇集整理和严密的统计学处理，以此为基础确定手术危险因素。如美国著名的STS（Society of Thoracic Surgeons）国家数据库（National Database），自1980～1990年，共收录80881例单纯CABG患者数据，而1990～1999年期间，这一数字则达到1154486例，资料来自美国加拿大的522个医疗中心。显然，患者基数的扩大和来源地域的广泛使获得的数据更接近于真实，对临床的指导意义也更大。

    不过，大型数据库对统计变量的选取也有一定的局限性。首先，这些变量必须易于检测，否则，将难以保证资料获取的普遍性。这方面的重要反例之一就是升主动脉粥样硬化，——尽管多项研究早已提示，主动脉粥样硬化可能与粥样斑块栓塞、脑卒中、心肌梗死及多器官功能不全等多种并发症相关，但由于术前检测不便，在许多数据库并未列入危险因素中。同时，选取的危险因素应较为常见，这使许多变量未能入选危险因素之列，如酒精性肝硬化，既往的纵隔放疗史等。最后，这些变量应易于量化处理，并有客观的评价标准。一些主观性很强的指标，如冠状动脉病变的严重程度，就由于难以形成公认的标准而无法入选。

    不同的数据库之间由于入选标准不同，往往难以进行资料的整合分析。1996年发表的一篇综述在这方面进行了有益的尝试。它选取了7个大型数据库在1986至1994年间的统计资料（见表36-1），入选病例达到172000例以上。通过筛选，最终确定了7个核心变量（core variables），是所有数据库共同认定的与术后早期死亡相关的危险因素。它们分别是：急诊手术，年龄，既往心脏手术史，性别，左室射血分数（LVEF），左主干病变程度，以及狭窄＞70%的主要冠状动脉分支数。其中，急诊手术，年龄和既往冠状动脉手术史的预测价值最大，而冠状动脉病变的预测价值相对较小。此外，还有13个“一级变量”，当与核心变量共同存在时，可对术后早期的危险性产生一定影响。如仅单独存在，则影响很小。这些变量包括：入选时刚行PTCA者，急性心肌梗死＜1周者，有心绞痛史，室性心律失常，慢性心功能不全（CHF），及二尖瓣反流（MR）者，合并有糖尿病，脑血管病，周围血管病（PVD），慢性阻塞性肺病（COPD）及肌酐升高等疾病患者。

表36-1   术后早期各死亡相关因素之危险系数：6个大型数据库所确定的核心变量

NNE，Northern New England Cardiovascular Disease Study Group;

VA，Veterans Affairs cardiac surgical database;

STS，Society for Thoracic Surgery national cardiac surgical database;

NYS，New York State cardiac surgery reporting system;

CC，Cleveland Clinic;

AGH，Allegheny General Hospital

LMD，左主干病变，NA，未进行统计

年龄相关危险系数指年龄＞50岁者每年增加的死亡危险

限期手术（urgent）指患者应强制滞留于医院中，但手术仍可按正常时间表施行。急诊手术（emergent）针对正在发生的顽固性心脏事件，除马上实施心脏手术外，其他治疗无效。抢救性手术（salvage）指在通往手术室途中即进行心肺复苏者

    在上述变量中，年龄一直是CABG术后死亡的强危险因素，高龄者术后的死亡率显然更高。Tu等的研究指出，如果把低于65岁患者的危险系数定位1，则65～74岁病人的相对危险系数将高达2.07，而75岁以上者的相对危险系数更升至3.84。有趣的是，尽管与较年轻的患者相比，高龄者住院时间更长，住院期间病死率更高，且更易发生脑卒中等并发症，但手术的远期效果并不差，——经过CABG手术的高龄患者与其同龄人在存活时间上并无差别。因此，是否可以得出这样的结论，年龄并不能成为手术的禁忌。

    女性在CABG手术后的早期病死率高于男性，相对危险系数大约为1.5至2.0。但二者在术后远期生存率方面并无显著差异。对于这种两性差异，目前还缺乏明确的解释，可能与女性患者体表面积及冠状动脉口径较小，发病年龄偏大，以及合并疾患较多等有关。

    与首次接受CABG手术的患者相比，既往有心脏手术史的病人术后早期病死率要高得多，相对危险系数可高达3.0。而且，在第一次心脏术后一年内即接受CABG的患者，可能危险性更高。在远期效果方面，二次（或多次）手术者亦可能逊于首次CABG者。

    急诊手术的危险性较高，进一步加深了人们对急性心肌梗死后短时间内进行CABG手术是否可行的疑虑。根据现有的报道，在出现症状后6小时内施行手术，术后早期病死率并无明显升高。较乐观的报道认为，在更长时间内，手术效果仍然令人满意。当然，相反的观点也不乏支持者。不可否认的是，与溶栓和介入治疗相比，CABG手术从准备到实施的过程更为复杂，开通病变血管，恢复血液供应的时间也可能更长，因此，对于多数患者，仍应以前二者作为一线治疗方案。如溶栓及介入治疗不能奏效，或发现合并机械并发症（如室间隔穿孔等），再考虑手术治疗。当然，对心源性休克，甚至已开始心肺复苏的患者，手术可能是唯一有效的治疗，则又另当别论（详见相关章节）。

    除心脏本身条件外，机体其他器官、系统的疾患，如正在治疗的糖尿病、周围血管病、COPD、肾衰竭等，对CABG手术的效果产生影响，是意料之中的。但这些合并疾患中，无一能列入核心变量之中，也从侧面说明，CABG手术是安全性较高的手术，其他器官的功能异常，并不能构成手术的绝对禁忌。

    以上变量是综合了多个数据库的资料，经整合而得出的结果。具体到每个数据库，在变量的选取以及对各个变量发挥作用的评估方面，可能有所不同。以STS数据库为例，表36-2、36-3中分别列出了该数据库中经单因素分析及线性回归所确立的危险因素，可以看出，二者大致相仿，但也有细微的不同。

表36-2  STS数据库：针对单纯CABG手术患者住院期间病死率经单变量分析确定的术前危险因素（1980-1990）