多项研究显示，氯吡格雷可长期显著降低非ST段抬高和ST段抬高ACS患者心血管事件危险。
ACS的治疗非常重要，治疗后的二级预防同样很重要，抗血小板治疗是最重要的二级预防方法之一。1991年就有大规模临床研究证实，阿司匹林可使ACS患者死亡危险降低48%。随着氯吡格雷在临床上使用不断增多，其疗效也被许多研究证实。
CURE研究显示，接受氯吡格雷治疗的非ST段抬高ACS（NSTE ACS）患者，0～30天时无事件生存率显著高于安慰剂组[相对危险（RR）为0.79]，1年时该疗效仍保持。接受治疗的非ST段ACS患者不论采取何种治疗策略（药物治疗、PCI、旁路手术或血运重建），使用氯吡格雷者1年主要终点事件（死亡、MI或卒中）发生率显著降低。
CLARITY研究中，ST段抬高心梗（STEMI）患者在溶栓基础上加用氯吡格雷，30天心血管事件、MI或再发缺血性事件导致紧急血运重建危险降低20%。我国的CCS－2研究也证实，加用氯吡格雷即使不溶栓也可减低死亡危险。
鉴于此，美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会（AHA） 指南推荐：NSTE ACS 急性期和长期抗血小板治疗时，如果患者无阿司匹林禁忌症，均应使用阿司匹林治疗，如有禁忌，使用氯吡格雷替代治疗（ⅠA）。NSTE ACS不论是否行PCI，均应立即使用氯吡格雷并维持至少1个月(ⅠA)。
NSTE ACS或PCI后患者应使用氯吡格雷至12个月(ⅠB).如果计划行PCI，应使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂(ⅠA)，如果存在高危因素，使用埃替非巴肽或替罗非班(ⅡA)。
肝素对ACS 的治疗也很重要，早在1996年就有荟萃分析显示，肝素加阿司匹林可进一步降低ACS患者死亡率，随后出现了许多低分子量肝素（LMWH）用于治疗ACS的临床研究。FRAXIS研究显示，90天内 LWMH和普通肝素（UFH）治疗ACS疗效相当，ESSENCE研究显示，与UFH相比，LMWH依诺肝素能进一步降低30天死亡、MI或复发心绞痛危险,１年随访结果证实依诺肝素优于UFH。
ACCP7指南指出，对于NSTE ACS患者，建议在抗血小板治疗基础上短期应用UFH，根据体重调整肝素剂量。ACS患者急性期应用LWMH疗效优于UFH ，应用LWMH时无需常规监测，已经使用LWMH者PCI时可继续应用。对于使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂者，LWMH安全性优于UFH。
ACC/AHA 2002年修订版指南建议，ACS患者出院后都应该长期应用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、β受体阻滞剂和ACEI。
临床实践和指南间尚存较大差距
从美国的CRUSADE研究（一项比较客观地反应临床实践的大规模注册研究）和我国的CPACS研究中可以看出，当前临床实践和指南尚存很大差距。
CRUSADE研究显示，ACS患者在发病最初24小时内，阿司匹林使用率为96%，肝素为81%，氯吡格雷为56%。就氯吡格雷而言，接受PCI的ACS患者出院时97%继续使用氯吡格雷，而药物治疗者仅57%继续使用。大医院的ACS患者出院时氯吡格雷用药率只有62%，小医院仅为38%。老年患者随年龄增高氯吡格雷使用减少。
我国的CPACS研究共50家医院（1/2为三级甲等医院，1/2为二级甲等医院）参加，纳入近3000例患者。在三级医院中，住院时63%的患者接受了氯吡格雷治疗，出院后6个月，只有43%还在服用氯吡格雷。在二级医院中，住院时和出院6个月分别只有37%和21%的患者使用氯吡格雷。由此看来，氯吡格雷在临床中应用仍不足，与指南推荐仍有较大差距。
遵循指南可有效改善临床转归
CRUSADE研究证实对指南的依从性每增高10%，死亡率降低10%（比值比为0.90），表明遵循指南确实可有效改善患者临床转归（图1）。
图1 对指南依从性越高，患者临床转归越好
欧洲心脏病学会的研究显示，随着指南贯彻的深入，患者院内死亡率逐年显著降低。STEMI患者如果接受ACEI、他汀类药物或阿司匹林加氯吡格雷等治疗，远期死亡率降低。ACOS 注册研究显示，STEMI患者出院后使用氯吡格雷治疗，1年生存率显著高于未用氯吡格雷者。不论患者是否接受再灌注、溶栓或PCI治疗，使用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗者1年死亡率显著低于仅接受阿司匹林单药治疗者（图2）。因此，遵照指南用药对患者有明确益处。
图2 氯吡格雷加阿司匹林降低STEMI出院生存者1年死亡率
目前在临床研究基础上制订了多项指南，而临床实践又与指南存在一定脱节。所以当前的任务是搭建科学研究和临床实践之间的桥梁，使来自临床试验的指南真正转变为指导临床实践的动力，使临床医师更好地接受和遵循指南为患者服务。 |
