2005年3月16日,JAMA上发表了一项对1994-1995年确诊的首次发作的158831例急性心梗(AMI)老年患者长达7年(平均3.6年)随访的全国人群队列研究结果。

     该项研究评价了美国居住在有较强有创性治疗(心导管室、介入干预)条件,且更多接受这些治疗患者的远期预后(生存率)是否优于不具备这些成本高的有创性治疗条件,而强化有循证医学证据的药物(以β阻滞剂为标志)治疗地区的患者。

     一、似乎“意外”,实在意料之中的研究结果

     研究表明,强化药物治疗的患者预后获益。而常规使用成本高的有创性治疗技术可能并不能使优化药物治疗的总人群额外获益。

     二、如何解释这一结果?

     1. 成本高的有创性治疗技术改善预后的可能优势主要体现在AMI高危患者。而在广泛使用这些技术条件的地区,必然存在不分高危低危,过分或过度使用这些技术的状况。该研究还显示,这些地区的医师更多选择低危患者进行有创性治疗。实际上,在低危患者群,充分使用有证据可改善预后的药物(β阻滞剂、他汀、阿司匹林、ACEI)时,有创治疗技术进一步获益的可能性极少,加上有创技术本身导致的并发症与死亡,大大抵销其可能在高危患者中的获益。

     2. AMI的直接介入(球囊扩张和支架置入)开通梗死相关血管,挽救心肌和生命的价值及获益程度,强烈依赖于有效干预距发病的时间。到达医院患者的静脉溶栓与介入治疗对预后的影响没有显著差异。到达医院至球囊开始扩张时间超过90分钟时,介入治疗无明显优势。若延误时间,不能及早进行介入治疗,心肌会发生不可逆坏死,这时即使使用最好的支架开通血管,也几乎没有意义。有创介入技术优于早期溶栓药物治疗仅见于40%的高危心梗患者。

     3. 有创介入技术是否获益及获益程度还取决于治疗医院医师的经验和水平。在每年治疗患者数量少、经验不足的医院,介入治疗的并发症及技术相关的死亡率相对较高,自然削弱了技术可能获益的程度。

     三、研究结果对我国救治AMI的启示

     1. 有创性介入技术发展迅猛,我国越来越多的医院,包括地区、县级医院都在引进大型血管造影机,纷纷开展冠心病介入治疗。医师的培训与准入、机构与设备的评估与准入势在必行。

     2. “硬技术”如何“软着陆”?

     尽管我国1995年始就大力提倡和积极推广胸痛中心和绿色通道的AMI救治概念与服务模式,然而时至今日,真正把“时间就是心肌,时间就是生命”落到实处,具备一天24小时,一年365天随叫随到的医院很少。此外,受医保不配套限制,因治疗费用不到位而消耗大量宝贵时间的现象并不罕见。而患者起病后未及时呼叫急救系统,或在一些不健康动机支配下,患者被无序转送和流动,先被送到不具备救治条件的医院,再向大医院转送的现象屡屡发生。

     这些问题绝不仅仅是技术性问题,其涉及到医疗卫生体制、公共卫生政策、疾病防治干预模式和医疗服务系统改革的深层问题。

     3. 对成功接受介入治疗的患者,一定要认真做好术后的综合管理,在二级预防的平台上综合预防、康复、精神心理的干预、系统随访和社区互动。使用好有证据、有预防作用、可改善预后的药物。我们的医师和团队都应从技术操作型(procedure-based)向系统的疾病管理型(disease-management)转化。

     4. 我国幅员辽阔,经济发展程度差别极大,大部分地区不能开展有创介入技术,因此开展好溶栓治疗,切实用好阿司匹林、他汀、β阻滞剂和ACEI,完全可以给当地AMI患者带来改善预后和降低死亡率的切实利益。

[1] [2] 下一页