由国际血栓与止血协会（ISTH）举办的第21届国际血栓与止血大会于2007年7月6日至13日在风景秀丽的日内瓦举行。来自全球100多个国家的7500名代表参加了此次学术盛会，聆听了来自世界各地血栓与止血领域顶级专家近百场专题学术报告。现仅将与抗栓治疗有关的热点问题做一介绍。 
    1. 一系列重要临床试验结果公布 
    1.1具有里程碑意义的RECORD-3（Rivaroxaban预防全膝关节置换术中静脉血栓栓塞-3）研究在本次会议首次公布了试验结果，该III期临床试验共入选了2531例全膝关节置换术患者，对一种新型的口服直接Xa因子抑制剂Rivaroxaban预防静脉血栓栓塞的效果与依诺肝素进行了直接比较。结果显示，与依诺肝素组相比Rivaroxaban组主要终点事件（深静脉血栓形成、非致命性肺栓塞及全因死亡率）减少了49%，有临床症状的静脉血栓栓塞的风险减少了64%，而出血事件在两组没有明显差别。该试验结果有可能使Rivaroxaban成为第一个进入临床应用的不需要抗凝监测的口服抗凝药物。 
    1.2 EXCLAIM （内科急症患者延长临床血栓预防时间研究）是一个多中心、前瞻性、随机、安慰剂双盲对照试验，探讨了内科急症住院患者延长使用低分子肝素抗凝是否能减少静脉血栓的形成。共7500例有静脉血栓栓塞危险的患者入选该试验，所有患者均应用依诺肝素40mg每日一次约10天，随后随机分为两组，一组患者停用依诺肝素，另一组患者继续应用至28天。结果显示延长使用低分子肝素的患者静脉血栓形成的风险降低了44%，有症状的近端深静脉血栓形成的风险降低了73%，无症状近端深静脉血栓形成的风险降低了34%，全因死亡率在两组患者没有明显差别。延长治疗组和常规治疗组分别有12例和3例患者发生严重出血事件。虽然延长组患者出血的风险有所增加，但从临床净获益看仍然支持延长使用低分子肝素的抗凝时间。 
    1.3 ENDORSE ( 急症住院患者静脉血栓栓塞风险国际流行病学评估)研究的主要目的是评估内外科急症住院患者静脉血栓栓塞的风险以及静脉血栓栓塞高危患者接受有效预防措施的比例。全球32个国家358个中心参加了该项观察性研究，共68183例患者入选，其中内科患者30827例，外科患者37356例。依据美国胸科协会（ACCP）制定的标准, 42%的内科患者及64%的外科患者有较高的静脉血栓栓塞的风险，但这些有较高静脉血栓栓塞风险的外科和内科患者分别仅有59%和40%接受了静脉血栓预防措施。该研究的组织者呼吁，应提高对住院患者静脉血栓栓塞风险的认识并采取积极的预防措施。 
    1.4 Apixaban是一种新的口服抗凝药物，它的抗凝活性不依赖抗凝血酶III，可直接结合于Xa因子的活性部位而抑制Xa因子的抗凝活性。本次会议公布了该药物的II期临床试验结果，520例确诊的深静脉血栓形成患者入选了该研究。结果显示，与传统的低分子肝素及华法林治疗相比，给予固定口服剂量的Apixaban有相似的疗效和安全性，而不必进行抗凝活性监测，需要进一步的III期临床试验验证其结果。 
    1.5 CLEAR PLATELET-2 试验评价了接受择期冠状动脉支架置入术的患者，单用比伐卢丁或比伐卢丁加用埃替非巴肽(Eptifibatide) 对血小板活性的影响以及支架置入术后血小板活性与心肌坏死的关系。200例患者入选了该研究，初步结果显示，支架置入术后血小板活性与心肌坏死可能有相关性，在比伐卢丁的基础上加用一种静脉IIb/IIIa受体拮抗剂埃替非巴肽可进一步抑制血小板的活性，并减少了心肌坏死标志物的释放。 
    2.内科住院患者静脉血栓的预防 
    内科住院患者静脉血栓的危害越来越引起人们的注意。本次会议公布的资料显示，如果没有采取任何预防措施，在发病后7-14天进行检测，无症状深静脉血栓形成的发生率缺血性卒中患者为50%，心肌梗死患者为25%，心力衰竭和呼吸衰竭患者为20%。首发症状为静脉血栓栓塞事件的患者约75%近3个月内没有进行任何外科手术。研究结果显示，恰当的抗凝治疗可使有症状和无症状静脉血栓栓塞的发生率降低60%。当务之急是建立合理的内科住院患者静脉血栓危险分层系统，并确立有循征医学证据的抗栓策略。 
    3.代谢综合征与静脉血栓栓塞 
    代谢综合征的患者往往同时合并有腹型肥胖、糖和胰岛素代谢异常、高甘油三脂血症、低高密度脂蛋白血症及高血压等。代谢综合征的病理生理机制非常复杂。目前的资料显示，代谢综合征除了促发动脉粥样硬化导致动脉血拴事件增加，该类患者体内常处于高凝及低纤溶状态，静脉血栓栓塞的发病率也较高，这可能与代谢综合症患者体内炎症状态、血脂代谢紊乱及肝脏脂肪蓄积有关。需要进一步的研究验证代谢综合征与静脉血栓栓塞之间的关系。 
    4. 药物洗脱支架：再狭窄与晚期血栓 
    在过去的六年，大量的临床资料显示与金属裸支架相比药物洗脱支架可以明显减少支架内再狭窄。由于药物洗脱支架影响了支架置入处破损创面内皮的修复进程，过早中断双重抗血小板治疗（阿司匹林加氯比格雷）的患者晚期血栓事件的发生率较裸支架增加。近期的资料显示，与金属裸支架相比药物洗脱支架晚期支架内血栓的轻度增加并没有导致心肌梗死与死亡事件发生率的增加。应对患者进行认真的教育，告知过早停用双重抗血小板治疗可能带来的危害。既保留抑制平滑肌增殖的特性又可以促使支架创伤部位快速内皮化的新型支架是未来的发展方向。 
    5.血栓后综合征 
    部分深静脉血栓形成的患者虽然经正规的抗栓治疗但仍然有慢性、反复深静脉血栓形成发作，称血栓后综合征。该类患者往往没有常见的静脉血栓栓塞的危险因素，就目前的知识我们很难解释为什么有的患者出现血栓后综合征而另一些患者不出现。一次有症状的静脉血栓栓塞发作后，约1/3的患者会出现血栓后综合征。多次同侧肢体发生深静脉血栓、深静脉血栓范围广泛或体重指数较高的患者易发展为血栓后综合征。深静脉血栓形成后1个月临床症状仍不缓解的患者也容易发展为血栓后综合征。需要进一步的研究探讨哪些临床因素或生物学指标能够帮助预测血栓后综合征的发生，以便临床医师能够对深静脉血栓形成患者的远期预后做出合理判断，并针对易发生血栓后综合征的患者制定出最佳的抗栓治疗方案。 
    6.肺栓塞的危险分层和预后评估 
    对肺栓塞患者进行危险分层非常重要，低危患者仅需要采取抗凝治疗；而高危患者除了抗凝治疗外，往往需要采取更激进的处理措施包括溶栓治疗、介入治疗、外科栓子清除术及下腔静脉静脉滤器置入术。针对肺栓塞患者的危险分层我们可以从4个方面考虑：一般临床状况（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等）；心肌损伤标记物（尤其是肌钙蛋白）；心脏超声显示的肺动脉压力、右心室大小和功能状态；胸部CT显示的右心室是否扩大。 
    肺栓塞患者的早期死亡率，大型临床试验中约1.5%，而更能反应现实世界治疗情况的注册研究显示为6%-10%。早期预后主要与年龄、合并疾病及临床耐受力有关。肺栓塞患者6到12个月的死亡率，临床试验中显示为5%，而注册研究显示为15%-20%。与单纯深静脉血栓形成的患者比较，肺栓塞患者静脉血栓复发的危险并不更高，但一旦再次发生静脉血栓，更容易出现致命性肺栓塞。6到12月后仍有30% -50%的肺栓塞患者残存肺动脉灌注缺损。与肺扫描正常的患者相比，残留有灌注缺损的患者往往年龄较大，有持续存在的肺栓塞危险因素，心功能往往受损，且常伴有肺动脉高压。就诊时肺动脉压力大于40 毫米汞柱的肺栓塞患者，即使接受常规的抗凝治疗5年生存率仅30%。 

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