冠状动脉介入术（PCI）至今已有20多年的历史。在这期间新技术和新器械的飞速进步已经使我们更多的涉足于以前未曾尝试的领域，如左主干（LM）、慢性闭塞病变（CTO）、分叉病变等。同时发展也带来了更多的问题，这些以前从未出现过的问题使我们陷入了矛盾和困惑之中。如何面对矛盾和困惑，如何评价冠状动脉介入术的快速发展，如何在临床工作中利用新技术新器械，这值得我们进行分析和思考。
    1     左主干病变指南和实践之间的矛盾
    随着药物支架（DES）的出现，再狭窄风险进一步降低，LM目前已不再是冠状动脉搭桥术的专利。已有多个研究证实[1-3]LM病变的PCI是安全可行的，尤其是在LM体部和开口处病变。美国心脏病学会（ACC）进行的国家冠心病注册研究[4]中发现从2002年到2004年全美LM病变患者接受PCI治疗的比例从17%上升到21%，其中DES的使用率从0%上升到74.5%。欧洲LM病变的PCI率更是远高于美国[5]。
    2005年美国和欧洲同时修订的PCI指南。美国指南[6]中仍将适合CABG的LM病变作为PCI治疗的Ⅲ类适应症（C类证据），而将不适合CABG的LM病变作为Ⅱa类适应症（B类证据）。欧洲指南[7]则将不适合CABG的无保护LM病变作为Ⅱb类适应证（C类证据）。
    虽然在DES时代LM病变的PCI已经被广大医生和患者所接受，但指南仍然反对将PCI治疗推广到所有LM病变当中。这是由于LM病变的PCI目前仍缺乏有说服力的随机对照研究，也缺乏长期随访结果，有待于COMBAT、SYNTAX等研究的证实。同时即便应用DES，LM分叉病变的PCI效果仍不能满意，尤其是回旋支开口较高的再狭窄率尚无好办法解决。另外只有很少几家公司推出了直径≥4.0mm的DES，这也使医生在器材上的选择受到了限制。
    随着不断的实践，越来越多的LM病变患者接受PCI治疗，目前的指南将因为失去意义而被修改。正如鲁迅先生所说；“地上本没有路，走的人多了，也便有了路”。但应该注意的是，LM由于其高风险，终将只是少数技术熟练经验丰富术者的乐园。

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