重视冠心病的药物治疗

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重视冠心病的药物治疗

来源：心血管网作者：胡大一时间：2008-8-27 14:09:23

　新近在ACC学术会上公布，新英格兰医学杂志电子版同日全文发表，美国最畅销报纸US today 的2007年3月27日头版报道了对比经皮冠状动脉血管重建和根据指南强化药物治疗改善稳定性冠心病患者的预后（Clinical Outcomes Utilizing Percutaneous Coronary Revascuarizaton and Aggressive Guideline-driven Drug Evaluation，COURAGE）试验的结果，引起医学界与社会的关注。研究入选2287例严重但稳定的冠心病患者，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影显示在冠状动脉近端至少70%狭窄。
　　主要研究者纽约洲Buffalo General Hospital的William Boden教授指出，自从1977年经皮冠状动脉介入（PCI）用于临床治疗冠心病以来，技术得到迅速发展和推广，但至今没有证据表明在稳定的冠心病患者中PCI与药物治疗对比能否减少死亡和心肌梗死的预后终点。值得注意的是近年来，冠心病的药物治疗进展迅速，临床试验证据丰富，尤其是他汀革命的巨大成就。COURAGE试验设计启动于1999年，当时认为对于稳定的冠心病患者在理想的药物治疗基础上，PCI有可能可进一步改善患者的预后。
　　在COURAGE试验中，2287例患者均依据指南，接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗（阿司匹林81～325mg，若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷75mg/d，PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）和β阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到60～85mg。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上，患者被随机接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治疗。随访2.5～7年，随访的中位数时间4.6年。
　　预先设计的预后终点为总死亡率，严重心血管事件（死亡、非致命心肌梗死或卒中），单独计算非致命性心肌梗死或因急性冠状动脉综合征住院。
　　大部分患者（95%）有心肌缺血的客观证据，69%的患者为多支血管病变，31%的患者为单支血管病变。三分之一的患者为左前降支近段病变。5年时64%的患者应用ACEI，93%的患者应用他汀类药物，95%的患者应用阿司匹林，85%的患者应用β阻滞剂。平均LDL-C水平降至71mg/dL。两组患者的饮食和运动控制及戒烟的比率都较高。
　　两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）没有差别，药物加PCI组为211例次（19%），单独药物组200例次（18.5%）；次要终点也没有差别（死亡、心肌梗死、脑卒中或因ACS住院）。心肌梗死患病率在药物联合PCI组13.2%，单独药物组12.3%，因急性冠状动脉综合征住院两组分别为12.4%和11.8%。
　　两组患者在随访中的心绞痛均显著缓解。加用PCI的主要获益是心绞痛症状缓解。PCI组患者在接受PCI治疗后早期心绞痛的缓解较明显（1年时：PCI组缓解率为66%，药物组为58%；3年时：PCI组缓解率为72%，药物组为67%）。联合用PCI的患者组在活动受限的评分、生活质量西雅图问卷和心绞痛频发的程度上明显优于单用药物患者。
　　Boden指出，单独药物治疗组中有三分之一交叉至需用PCI，但值得强调的三分之二的患者并不需要PCI。而药物加PCI的患者中有21.1%需再次血管重建，包括冠状动脉旁路移植技术（CABG）。
　　US Today 评论认为COURAGE试验是一项具有里程碑意义的研究。研究者指出，COURAG的发现强烈显示，对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现理想的循证用药，加上指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要的基本治疗。对于医生和广大患者，这一重要研究的重要意义是治疗冠心病不能仅想到PCI或CABG，应特别重视药物治疗，也应重视第三个途径——理想的药物治疗和改变生活方式。
　　我们认为医生面对的治疗是整体的患者，不是造影或CT显示的病变，稳定的冠心病患者都需要PCI吗？我们的医疗实践是否存在PCI不适当或过度使用的情况？值得反思。

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