五、    冠脉介入治疗术中导引导丝的选择
    在冠脉介入治疗过程中，依据病变特点正确选择导丝导丝是PCI成功的关键。导丝的选择应遵循以下原则：
    ⑴ 根据不同导丝的性能及使用范围选择导引导丝的原则：当我们了解了不同导丝的结构和性能后，可以发现符合各种不同要求的完美导丝是不存在的。原因是导丝综合性能中的各个特点是相互制约和限制的，是各种矛盾综合后的产品。故选择导丝时要根据病变的实际情况，依据导丝的综合性能进行选择。
    ⑵ 根据病变类型选择导引导丝的原则：根据病变的不同选择合适的导丝，综合考虑病变特点和适用导丝的特性，以发挥其最佳效果。
    根据冠状动脉造影将常见的冠脉病变分为四大类:
    ① 普通病变：为临床最多见的冠状动脉病变，占全部病变的90%。针对这一类型病变应选择即具有良好的支持力，又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝。符合这一要求的导丝首推Abbott Vascular公司的Balance、BMW、BMW UNIVERSAL、Floppy II、Floppy II Extra Support、Traverse、Whisper、Pilot 50导丝；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、soft、ATW、Wizdom等导丝；Boston公司的PT2导丝；Terumo公司的Runthrough NS导丝以及ASAHI公司的Rinato、Miracle3，4.5等导丝（图-8）。② 扭曲、成角病变：是指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲，甚至成各种角度发出。对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端，还应具备良好的血管跟踪性及顺应性，同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力，以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变。可以选择Abbott Vascular公司的Whisper MS、Pilot 50、Traverse导丝；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、ATW导丝；Boston公司的PT2系列导丝；Terumo公司的Runthrough NS导丝和ASAHI的Rinato导丝。 

  
 
Cordis Stabilizer系列

 
Cordis ATW 导丝 

ASAHI Rinato导丝

Abbott Vascular BMW系列导丝 

Abbott Vascular FLOPPY系列导丝 
 

Abbott Vascular TRAVERSE导丝

    图-8 用于普通病变的导丝
    ③ 对于冠状动脉分叉病变，特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管，在对主支血管进行介入治疗时，往往需要对边支血管送入导丝进行保护；另外当主支血管植入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊的术式进行支架植入治疗后，需对吻球囊扩张时，往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支。这时可以选择超滑的软导丝如：Whisper导丝、PT2导丝以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力。同时还可以选择非Polymer涂层的导丝如：Runthrough NS、Rinato、Traverse、ATW和IQ等导丝（图-8，9）。
  
 
Boston PT2-LS（上）、PT2-MS（下）导丝

                 
Abbott Vascular Whisper导丝 
 
Abbott Vascular IQ导丝

    图-9 用于分叉病变的导丝
    ④ 某些需要超强支持的病变，如严重钙化、扭曲、成角的病变血管。要求导丝具有柔软的头端和更好的支持力，以便拉伸血管输送体积较大的治疗装置如切割球囊或较硬、较长的支架到达病变。符合这一要求的导丝有Abbott Vascular公司Balance Heavyweight、Iron Man、Extra Support & All Star导丝；Cordis公司的Supersoft导丝；Terumo公司的CROSS NT系列导丝。⑤ 重度狭窄和急性闭塞病变，我们的经验是尽量不主张使用Polymer涂层的超滑导丝（特别是对于初学者），因为超滑导丝的尖端触觉反馈性能差，导丝极易进入假腔而术者浑然不觉。所以，对于急性心肌梗塞导致的闭塞病变，特别是血栓闭塞性病变，建议使用缠绕型导丝，增加尖端的触觉反馈能力，减少进入夹层的几率。而对于慢性完全闭塞病变，需要操纵性强，通过病变能力好、尖端硬度选择范围宽的导丝。目前临床常用的符合这一要求的导丝有Abbott Vascular公司Pilot系列导丝（图-10），包括Pilot50、150及200，该类导丝为聚合物覆膜的超滑导丝，其头端的Core-to-tip设计，使导丝尖端的硬度逐渐增加（2，4，6g），支持力及操纵性也随之增强，适用于有残端、近端迂曲、无分支的慢性闭塞病变和次全闭塞病变。 

 Pilot 50 

Pilot 150 
 

                                   Pilot 200 
    图-10 Abbott Vascular Pilot系列导丝
    ASAHI公司的Miracle系列导丝（4.5，6，12g），头端仍为Core-to-tip设计，弹簧圈护套的缠绕型导丝，随标号的增加，尖端硬度及支持力逐渐增强。适用于中度扭曲病变和较硬的慢性闭塞病变（图-11）。
  
  
 
图-11 ASAHI Miracle系列导丝
    针对闭塞病变的不同特点一些公司设计出专门用于慢性闭塞病变的新型导丝。以Abbott Vascular公司的CROSS IT系列和ASAHI公司的Conquest系列导丝为代表（图-12）。导丝尖端设计成锥形头端，锥形尖端的直径分别为0.010”和0.009”，其内部结构仍为Core-to-tip形式的设计，随导丝标号的增加，其尖端硬度增强。CROSS IT系列包括100~400XT 4种（2，3，4，6g）；Conquest 系列在国内上市应用的导丝有Conquest Pro及Conquest Pro12（9，12g）。这两类导丝均为缠绕型导丝，锥形头端的设计有利于导丝利用其尖锐的锥形尖端“刺”破闭塞近段坚硬的纤维帽并顺利“穿”越闭塞段到达远端，以提高CTO病变介入治疗的成功率。这一类导丝的尖端硬度大，操纵性、头端触觉和扭控反应良好，因导丝坚硬不适用于扭曲血管病变。CROSS IT 100XT多用于重度狭窄和次全闭塞病变，200~400XT和Conquest系列多用于难度较大的慢性闭塞病变。Cordis公司的Shinobi导丝是较早上市的专门用于慢性闭塞病变的超滑型导丝，其尖端也是Core-to-tip设计，硬度较大（2，4g），具有较强的支持力和推送能力，善于通过闭塞时间较长的坚硬病变。但应注意因导丝超滑、硬度高，不适用于扭曲的闭塞血管，以避免血管穿孔。
    冠脉介入治疗技术是近些年来发展迅猛的新兴学科，它的出现是冠心病治疗领域的一大飞跃，同时也是对心脏科医生的介入治疗技术和对介入治疗器材，特别是导引导丝性能了解的双重考验。对冠状动脉病变的充分认识与评估；对各种导引导丝的正确选择、灵活运用以及对其结构特性的精确掌握是保障冠状动脉介入治疗成功的关键。

    图-12a Abbott Vascular CROSS IT系列导丝

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