杨庭树：老年冠心病介入治疗进展

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杨庭树：老年冠心病介入治疗进展

来源：解放军总医院作者：杨庭树　… 时间：2008-7-14 10:11:41

     随着人口老龄化，心血管疾病的发病率、死亡率均名列各类疾病的前列，并明显影响患者的生活质量。据美国资料显示，75岁以上人群虽占美国人口的6%，但占ACS发病人群的三分之一以上。不幸的是，大多数冠脉介入治疗的随机临床研究仅入选少量老年患者，因此对临床实践的指导价值有限。尽管如此，目前老年冠心病介入治疗和研究仍然取得了很大的进展。

      一、老年患者冠脉病变的特点
　　研究发现冠状动脉随着年龄增加内膜呈纤维性增生，超过阈值（约150μm）就容易发生粥样硬化。冠脉粥样斑块最早可见于12岁儿童，以后随年龄而增加，60岁以上的人病变基本趋于稳定，而80岁以上的高龄老年人的冠脉病变具有的特殊临床特点：不稳定心绞痛和严重心绞痛（加拿大分级Ⅲ～Ⅳ级）多；多支血管病变多；病变程度严重，复杂病变（B、C型）、弥漫病变、钙化病变、慢性闭塞病变多；陈旧心肌梗死多，左室功能受累多，并存疾病多，无症状性心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；老年患者中女性比例增大；老年冠心病患者对大面积心梗的耐受力更差，以及老年人严重心律失常发生率高且耐受性更差，均导致其病死率增高。

      二、老年患者冠脉介入治疗的特殊性
　　在冠脉内支架出现之前的时代，老年患者冠脉介入治疗效果很不理想，手术成功率低、并发症多。随着介入治疗技术的改进，尤其是冠脉支架的应用，手术效果不断改善，同时并发症明显减少。但是大多数研究介入治疗的临床研究仅关注50-65岁的人群，老年人介入治疗的科学证据不如年轻患者充分。涉及老年ACS的主要研究，有NRMI（美国心肌梗死全国注册研究）、GRACE（急性冠脉事件全球注册研究）、CRUSADE（美国早期按治疗指南危险分层减少不良预后研究）及VIGOUR（全球心血管合作研究，包括五个临床试验）等为数不多的临床试验。即便如此，许多医生仍根据个人经验对老年冠心病患者采用介入治疗方式。
　　最近的研究结果提示，老年患者介入治疗的风险存在很大差异。如果没有危险因素，择期PCI的围手术期死亡率低于1%；如果同时存在多种疾病，急诊PCI的围手术期死亡率可超过20%。
　　有几个问题使老年冠心病患者的急诊情况处理变得复杂：老年患者中ACS较多、从发病至就诊的间隔较长、症状经常不典型、心电图经常不能诊断。目前即使在较年轻的患者中，从发病到治疗的时间也远远不及理想目标，而在老年患者中，前述的因素使治疗时间更加延迟。
　　在NRMI研究中，小于65岁组的ACS病人77%以胸痛为发病症状，而大于85岁组的仅有40%。其他不典型主述症状包括气短（49%）、大汗（26%）、恶心、呕吐（19%）等等。由此造成NRMI研究中的老老年人群中仅有一半的NSTEMI的病人被诊断出。Framingham的研究同样提示无症状性心梗或心梗误诊的发生在老年人中更为常见。在整个人群中无症状的或误诊的心梗数可达25%，在老老年可高达60%。老年人的ACS常常伴发于其他急症，或加重合并症病情，如肺炎、COPD、晕厥等。
　　急性心肌梗死时，心电图ST段抬高在65岁以下人群占96.3%，而在85岁以上人群仅占69.9%，同样，胸痛在65岁以下人群和85岁以上人群中所占比例分别为89.9%和56.8%。
　　NSTEACS患者并发症的发生率也随年龄的增长而增加。常见的有再发心梗、出血、心功能不全等。在CRUSADE研究中，大于75岁和患者小于75岁患者的再发心梗率分别为4%和2.8%，心功能不全发生率分别为15%和6.3%。出血的发生率因各临床试验的标准不同而难以估计，但输血的人数随年龄的增加而增加。尤其在≥85岁PCI术后的输血人数明显增加。
　　对于非急诊的老年冠心病患者，与年轻患者相比，血管造影和介入治疗的比例较低，这可能是由于对治疗风险的担忧，采取了“无害为重”的原则。此外，老年患者往往担心介入治疗给子女带来的负担，而多采取保守治疗。

      三、老年患者冠脉再灌注治疗的策略
　　1、对没有条件采取介入治疗的老年急性心肌梗死患者，仍应强调溶栓治疗的重要性
　　老年STEMI患者经常有再灌注治疗的相对或绝对禁忌症，因此，再灌注治疗比例随年龄下降。但老年患者即使满足适应症要求，也较少接受再灌注治疗。资料显示，即使85岁的老年亚组，也可以从再灌注治疗中获益。再灌注治疗的策略主要由就诊时间、能得到何种治疗方法、是否有卒中、合并疾病情况决定，而不是根据年龄。老年人选择何种药物辅助治疗、药物剂量以及并发症需要更多的资料来确定。高龄老人中，采用固定方式或固定剂量的治疗方法是不可取的。在老年患者中，应强调在指南指导下的个体化治疗。
　　2、介入治疗
　　FRISC-II 试验比较了介入治疗和药物保守治疗后6个月和一年的死亡和心肌梗死发生率。介入治疗是在发病后4天病情相对稳定时做的，因而是延迟的介入治疗。结果显示6个月的终点事件在介入组较保守组要低，为8.3%比10.3%，一年死亡率更是明显降低，为2.2%比3.9%。大于65岁人群的临床终点事件的减少比小于65岁的更明显。但试验未纳入大于75的老年人。治疗的收益一直延续到两年的随访。值得注意的是介入组中受益患者仅限于那些血清肌钙蛋白升高和有ST段改变者。
　　TACTICS-TIMI 18试验比较了早期介入治疗和保守治疗的结果。一级联合终点死亡、心肌梗死和再次入院在介入治疗组要较保守治疗组低（15.9%：19.4%，P=0.026）。年龄亚组的获益/风险分析显示，随年龄增加，介入治疗组获益增加。和非老年病人比较，大于65岁者减少死亡和心肌梗死的获益在早期介入治疗组明显大于保守治疗组，在大于75岁组这种获益甚至更大（10.8%：21.6%，P=0.02）。但大于75岁高龄老年的这种受益伴随着3倍的严重出血并发症的发生（16.6%：6.5%P=0.009）。从临床上来看，预防一例小于65岁者发生死亡或心肌梗死需介入治疗250人，大于65岁的需21人，而大于75岁者仅9人。FRISC-II和TIMI 18研究均提示对于小于65岁者两种治疗方法均可获得较好的预后
　　根据ACC/AHA和ESC临床治疗指南，在NSTE ACS患者早期介入适用于高危病人，其指征包括：再发心绞痛、抗缺血治疗的同时还伴有低活动量时的缺血症状、心肌缺血标记物升高、S-T段压低、合并心功能不全或心脏射血分数低于40%、既往CABG史或6个月内曾有心脏介入史等。虽然治疗的选择根据危险因素分层，但临床研究倾向对不稳定心绞痛和NSTE MI的病人进行早期的介入干预，这不仅针对普通人群，对老年人也是同样。
　　不同结果的试验结果发表如ICTUS（Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes），结果显示肌钙蛋白阳性的和NSTE ACS整体患者其一年的联合终点并没有区别，仅是介入治疗组的心绞痛发作减少，而非致死MI 增多。这一研究的平均年龄是62岁，在大于65岁人群中，早期介入未显示益处。CRUSADEDE 注册资料分析也没有显示大于75岁接受介入治疗的老年人早期生存率（住院期间）得到改善，因而提出需要继续关注老年人特殊性。是否选择介入治疗对老年人有一定的难度，要考虑并权衡疾病本身的风险和介入手术的风险。
　　2007年ACC/AHA更新ST段抬高急性心肌梗死治疗指南强调，直接、急诊和补救性PCI不仅适用于年龄<75岁，冠脉造影适于再血管化 (PCI or emergency CABG) 的病人，而且也适用于年龄 >75岁并伴心源性休克，冠脉造影适合于再血管化（Ⅱa-C）的患者。
　　目前，药物洗脱支架已广泛地运用于老年冠心病患者的介入治疗，但由于植入药物洗脱支架后需较长时间的双联强化抗血小板，因此应在术前仔细评估患者的预期生存值，出血风险/支架血栓风险比，慎重选择药物洗脱支架或金属裸支架。

      四、应注意的临床问题
　　1、合并多脏器损害，尤其肾功能不全患者介入治疗前的评估和处理
　　2、老年患者的抗血小板治疗
　　ACS患者除外有禁忌症，均应使用100mg-150毫克的阿司匹林，可降低22%的心梗发生率。>65岁者收益更加明显，高危人群也更明显。但增加阿司匹林至每日300毫克以上，并不能增加有效性，却提高了胃肠道的出血并发症。
　　氯比格雷作为另一个抗血小板药物，或作为替代治疗用于不能耐受阿司匹林者。对老年患者DES植入后仍强调阿司匹林与氯比格雷联合应用至少12个月。但应密切注意引起出血的副作用。
　　在老年亚组病人中使用IIb/IIIa受体拮抗剂是有优势的，应当首先考虑。已有证据说明在除外肾功能不全，介入病人获益明显。出血的发生在老年人群趋向增加，这和联用抗栓药物种类的数量有关。老年人使用GP IIb/IIIa拮抗剂需尤其注意剂量，应根据肌酐清除率和体重加以调整。
　　3、关于术后抗凝治疗的选择
　　ACC/AHA和ESC的治疗指南均建议在使用阿司匹林的同时加用抗凝治疗，且不必根据年龄而调整剂量。普通肝素根据体重计算用量，老年身体组织成分和蛋白质水平的改变往往造成肝素用量的过度，研究证实老年人使用肝素后其APTT较高，有较多的合并和肝素相关的出血。老年人使用低分子肝素，其主要通过肾脏排泄，血中抗Xa水平也较高。
　　FRAXIS研究中普通肝素和速碧林在不同年龄的有效性没有区别。在A to Z研究中，无论是使用克赛还是普通肝素，<65岁和>65岁的均有相似的心血管事件。ESSENCE研究中>65岁患者使用克赛较年轻人有更大益处。6个临床试验的荟萃分析：在ACS的早期使用克赛将优于普通肝素降低30天的死亡和MI发生率，但没有年龄亚组的分析。

      五、预后
      老年ACS患者合并心衰和肺水肿在75岁时的发生率是50%，而85岁时是65%，心源性休克在75岁者发生率可达10%。心脏破裂，溶栓17.1%、PCI 4.9%、无再灌注7.9%（706人>75岁）。在目前的临床实践中，≤65岁的NSTEACS患者住院的死亡可能性是1%，但≥85者上升到10%。在医院生存者，出院后30天至一年的危险性仍然是很高的。根据GRACE研究，一年的死亡率在75岁到84岁年龄为15%，≥85岁为25%。除此之外，老年病人更多的合并有其他疾病，如COPD、CKD、脑血管疾病等，这些也是影响死亡率的因素。这样，在≥75岁者，一年的死亡率五人中有一人，在≥85岁的患者至少四人中有一人。因而出院后的继续治疗仍是很有必要的。
　　
      六、展望
　　目前，只有少数研究描述了老年患者的治疗效果，其它一些研究仍根据年龄除外老年患者。未来，前瞻性研究应该根据发病情况成比例地纳入老年患者，以评估治疗的风险和获益。各项临床研究均因该根据年龄进行亚组分析，要包含绝对和相对风险、绝对和相对安全性。与老年人相关的特定因素，如生活质量、生理功能、自主能力等均因该考虑。老年患者应根据肌苷清除率调整药物剂量。此外，医生因该了解老年患者的一些特殊状况，如脆弱、认知障碍等，可影响治疗目标和治疗结果。通过努力，老年冠心病介入治疗的风险可最小化，并使健康的获益。

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