血脂异常（dyslipidemia）一般是指血清中的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）及三酰甘油水平高于正常范围及／或高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）水平低下。血脂异常也称为高脂血症（hyperlipidemia），主要指血清总胆固醇／LDL-C水平升高及（或）三酰甘油水平升高。流行病学、基础和临床研究均已证实血脂异常与动脉粥样硬化性疾病的关系密切。现就如何依照血脂异常的治疗指南与临床实践中经常遇到的一些问题作一介绍。

    以治疗指南指导临床实践，是临床医师面临的挑战。面对患者群体我们首先需要通过血脂测定判定血脂异常的患者，以及通过危险因素分层，全面评估心血管疾病的危险性，确定心血管疾病的高危患者，然后按照血脂异常治疗指南确定相应的治疗目标，并采取有效的治疗，使血脂水平达标，对于高危患者还须采取强化治疗。

    一、确定血脂异常及类型

    对于已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者；高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有早发动脉粥样硬化家族史者；有家族性高脂血症者；有黄色瘤或黄疣者，就诊时必须测定血脂。对于40岁以上男性和绝经期后女性也应考虑进行血脂测定。测定的血脂项目包括：总胆固醇（TC），三酰甘油（TG）和HDL－C；LDL－C可以Friedewald公式计算，即LDL－C（mmol／L）=TC—HDL-C—TG／2.2或LDL-C（mg／dl）=TC—HDL-C—TG／5，TG＞400mg／dl（4.5mmol／L)时需直接测定。根据血脂水平判定有否血脂异常，以及按照血脂异常简单分型了解其类型：即高胆固醇血症、高三酰甘油血症、混合型高脂血症或单纯低HDL－C血症。

    二、确定心血管病的高危患者

    对血脂异常患者，首先应按照我国的血脂异常防治建议和美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次会议（ATP III）制定的血脂异常防治指南进行危险分层，依据有无如下危险因素：①LDL－C以外的冠心病的主要危险因素：吸烟，高血压（BP≥140／90 mmHg或正在接受抗高血压治疗），低HDL－C（＜40 mg／dl），早发冠心病家族史——男性直系亲属＜55岁患冠心病，女性直系亲属＜65岁患冠心病年龄（男性≥45岁；女性≥55岁）；②生活方式危险因素：肥胖（体重指数≥30／kg·m²，国内定为≥28／kg·m²），缺乏体力活动，致动脉粥样硬化性饮食；③新兴的危险因素：脂蛋白（a），同型半胱氨酸，促凝因子，促炎因子，空腹血糖或糖耐量异常。NCEP ATP III提出冠心病等危症的概念，指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发冠心病事件的危险 ＞ 20％，包括糖尿病，症状性颈动脉病，腹主动脉瘤，周围动脉疾病，10年冠心病的危险性＞ 20％（Framingham 评分）的患者。通过危险分层确定心血管病的高危患者，包括同时有多重危险因素聚集者，冠心病及冠心病等危症，急性冠脉综合征，冠脉血管重建术后患者。2004年对NECP ATP III危险分层的修订建议还提出了心血管病的极高危的概念，见表1。

表1 2004年对NCEP ATP III关于危险分层的修订建议

    三、确定降脂治疗目标值

    根据危险分层明确降脂治疗的目标值是治疗成功的首要步骤。我国血脂异常防治建议提出的LDL－C目标水平见表2，NECP ATP III（2004年的修订建议）提出的LDL－C目标水平见表3。

血清三酰甘油的理想水平是＜150mg／dl（1.7mmol／L，HDL－C≥40mg／dl（1.04mmol/L）。对于特殊的血脂异常类型，如轻中度三酰甘油水平升高［200～499mg／dl（2.26～5.63mmol/L）」，LDL－C水平达标仍为主要目标，非-HDL－C达标为次要目标，即非HDL－C=总胆固醇-HDL-C，其目标值为LDL－C目标值+30mg／dl（0.78mmol／L）；而重度高三酰甘油血症[＞500mg／dL（5.65mmol／L）]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低三酰甘油水平。

表2 我国降脂治疗LDL-C目标水平  [mg/dl]

表3 2004年对NCEP ATP III根据不同危险分层TLC和药物治疗的LDL-C

目标值和切点的修订建议     [mg/dl(mmol/L)]

根据心血管病的危险分层对不同临床状况的患者采取相应的治疗对策。对于急性冠脉综合征患者，行冠脉血管重建术（PCI或CABG）后的患者，住院早期即应在治疗性生活方式改变基础上开始他汀类降脂药物治疗；冠心病患者的二级预防，LDL－C≥100mg／dl即应同时开始治疗性生活方式改变和降脂药物治疗，并积极纠正其他危险因素，监测治疗反应和不良反应，并监督治疗坚持情况；而对于血脂异常患者冠心病的一级预防，可首先采取治疗性生活方式改变，如血脂未能达标加用降脂药物，注意纠正其他危险因素及随访。

四、正确选用降脂药物

常用的降脂药物分为：①他汀类，以降总胆固醇和LDL－C为主，兼有降低三酰甘油和升高HDL－C的作用；②贝特类；③烟酸类以降低三酰甘油为主，兼有降低总胆固醇和LDL－C，以及升高HDL－C的作用；①胆酸鳌合剂；⑤胆固醇吸收抑制剂主要降低总胆固醇和LDL－C。

1．他汀类药物竞争性抑制HMG-CoA还原酶，抑制甲羟戊酸的产生，从而抑制胆固醇的合成。由于体内胆固醇合成减少，刺激肝细胞膜上LDL受体的数目和活性，使更多的LDL与受体结合,加速LDL的分解代谢，降低血清总胆固醇和LDL－C。常用的他汀类包括阿托伐他汀（10～80mg／d），辛伐他汀（2～80mg／d），洛伐他汀（20～80mg/d）．普伐他汀（10～40mg/d）和氟伐他汀（40～80mg／d），另外还有国产的血脂康。常见的不良反应有消化道症状（恶心、腹胀等）；严重的不良反应包括：血清肝酶升高（2％），肌病(1／1000）．横纹肌溶解症(1～2／10万）。他汀类药物不会增加癌症的发生率，不增加其他非心血管疾病。

2．贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖体激活受体增强脂蛋白脂酶，载脂蛋白AI和载脂蛋白All基因的表达，抑制载脂蛋白C III的表达，增强脂蛋白脂酶的脂解活性，有利于去除血液循环中富含三酰甘油的脂蛋白，降低血清三酰甘油和促进胆固醇的逆向转运，提高HDL－C水平。常用的贝特类药物有：吉非贝齐（0.9～1.2g／d，分2～3次服用）．非诺贝特（0.1g／次，3／d，有效后0.1g／次，2次／d），微粒化非诺贝特（0.2／次，1次/d）和苯扎贝特（0.2g／次，2～3次／d）。贝特类的常见不良反应包括胃部不适、恶心、食欲不振，血清肝酶升高，以及偶有伴血清CK增高的肌炎样疼痛。

3．烟酸类药物的作用机制是抑制cAMP的形成，脂肪组织中的脂解作用减慢，血中非酯化脂肪酸的浓度下降，影响肝脏合成VLDL，使释放至循环中的VLDL减少，进一步减少IDL和LDL，从而降低血清三酰甘油和LDL－C水平。烟酸类包括缓释烟酸制剂（从 0.5g／次,1次／d开始，5～8周增至1.0g／次，1次／晚，以后根据反应调整剂量，最大不超过2.0g／次，1次／晚），烟酸衍生物阿西莫司（0.25g／次，2～3次／d）。普通烟酸制剂的常见不良反应有：面部潮红、皮肤血管扩张，消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等，缓释烟酸的不良反应减轻。严重的不良反应：消化性溃疡，糖耐量降低，糖尿病恶化，增高血尿酸。烟酸衍生物阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化。

4．胆酸鳌合剂主要是阴离子碱性树脂，与胆酸呈不可逆性结合抑制胆酸从肠道的回吸收，随粪便从肠道排出增多。由于随粪便排出的胆酸增多，经肝肠循环返回肝脏的胆酸量减少，通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体数目和活性，加速LDL受体从血浆中摄取LDL，结果使血浆LDL－C水平降低。常用的胆酸鳌合剂有考来烯胺（4～5g／次，3～4次/d，每日总量不超过24g）和考来替泊（常用剂量4～5g／次，2～3次／d）。主要的不良反应包括恶心、呕吐、腹胀、上腹部不适、便秘等消化道反应，还可干扰叶酸、地高辛、华法令、贝特类、他汀类及脂溶性维生素的吸收。由于本类药有不良异味，用量又大，不易为患者所接受，目前在临床上的应用不多。

    5．胆固醇吸收抑制剂依折麦布口服后被迅速吸收且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，后者与前体化合物一样只作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。常用剂量为10mg／d，LDL-C约降低18％，与他汀类合用对LDL-C，HDL-C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为上呼吸道感染、头痛和恶心、CK和肝酶升高超过正常上限3倍以上的情况仅见于极少数患者；单用依折麦布不会增加肌病的危险性。

    降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物的起始剂量，首次用药4～8周复查安全性指标（AST／ALT和CK）和血脂。以后每3～6个月再复查上述指标；如果能达到要求，改为每6～12个月复查一次。如AST／ALT超过正常上限3倍，应暂停给药。停药后需每周复查AST／ALT，直至恢复正常水平。在用药过程中还应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等。应暂停给药。

    联合用药可增强降脂疗效，特别有利于全面纠正混合型血脂异常。他汀类与胆酸螫合剂合用，或他汀类与胆固醇吸收抑制剂依折麦布合用对降低LDL-C有协同作用，可纠正难治性高胆固醇血症。他汀类与贝特类或烟酸类合用，或胆固醇吸收抑制剂依折麦布与烟酸类或贝特类合用主要用于治疗混合型血脂异常。虽然未来他汀类仍是大多数血脂异常患者的首选药物，但他汀类联合另一种降脂药以进一步降低心血管病的危险，或增强安全性仍可能是未来治疗血脂异常的发展趋势。

    但是，联合降脂药物治疗必须将安全性放在第一位。宜根据药物的药代动力学特点，选择发生药物的相互作用较少的药合用，从各自的小剂量开始，严密观察不良反应，特别是肝功能损害和肌病的发生。对于老年人、肾功能不全者以及患有多系统慢性疾病患者联合用药须谨慎。

    五、坚持长期治疗

    血脂异常的治疗是长期的，尤其是冠心病的二级预防。在降脂药物治疗期间，如血脂水平按照危险分层尚未达标，首先需要查找未达标的原因：是否严格进行治疗性生活方式改变（控制饮食和加强体力活动），是否积极控制其他危险因素，尤其是糖尿病患者血糖的控制，以及服药的依从性。在此基础上可根据需要强化治疗性生活方式改变，调整或强化降脂药物。LDL-C未达标时他汀类加量或调整药物种类，对混合型高脂血症常需要联合用药。如果血脂水平已经达标，应当长期坚持服用降脂药物，并坚持治疗性生活方式改变。对心血管病的高危患者，包括有多重危险因素的患者，冠心病及冠心病等危症患者，急性冠脉综合征及冠脉血管重建术后的患者，还要强化或更积极的降脂治疗。

总之，血脂异常的降脂治疗在冠心病防治中的作用日益受到重视，并被广泛接受，在循证医学原则指导下，按照治疗指南，加强血脂异常的治疗将对冠心病的防治产生深远的影响。